Awers: półpostać króla i jego tytulatura: SIGIS:III:D:G·REX:POL:M:D:LIT:RVS·PRV:MAS·
Rewers: ukoronowana pięciopolowa tarcza z herbami polsko-litewskimi i Wazów w środku, po bokach rok 16 _ 21, u dołu herb Sas (Mikołaja Daniłowicza, podskarbiego wielkiego koronnego) rozdziela w otoku dalszą część tytulatury: +SAM:LIV:NECO:SVE _ GOT·VAN:Q·HRI:R+ (NECO:SVE )
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