Bardzo rzadki, wysoki nominał.
Typ wzoru nienotowany w katalogu Miłczaka.
Ostemplowanie w kolorze czarnym.
Perforacja kasująca podwójna.
Pojedyncza dziurka archiwizacyjna.
Egzemplarz z niemocnym zgięciem pionowym i początkiem złamania poziomego, które zaczyna się na lewej krawędzi, ale zanika po ~1 cm.